Mit der endgültigen Verabschiedung des so genannten Masernschutzgesetzes (MSG) durch Bundestag und Bundesrat stellen viele Eltern sich (und dann auch den sie betreuenden Ärztinnen und Ärzten) die Frage, ob es nicht doch noch eine Möglichkeit gäbe, dem dekretierten Impfzwang zu entgehen... es gäbe doch "Impfunfähigkeitsbescheinigungen"... könnte man denn nicht ? ... die Oma hat doch Diabetes, zählt das nicht?... Und es gibt wohl mittlerweile sowohl Kolleginnen und Kollegen, die das Ausstellen solcher Atteste als lukratives Geschäftsfeld entdeckt zu haben scheinen (MDR 2020), als auch Nicht-Mediziner, die auf kostenpflichtigen Seminaren vermeintlich geheime Tipps verkaufen, wie man dem Impfzwang entgehen könne... Wie ist hier die Faktenlage?

Update Mai 2020

 

Wie befürchtet gibt es mittlerweile erste Verfahren gegen ärztliche Kolleginnen/Kollegen, die Atteste ausstellten, die von den zuständigen Gesundheitsämtern als fragwürdig angesehen wurden. Gegen die betreffenden Ärztinnen/Ärzte wurden auf Anzeige des Gesundheitsamtes Ermittlungsverfahren wegen des Verdachts auf das Ausstellen eines unrichtigen Gesundheitszeugnisses eingeleitet - die betroffenen Eltern werden (bisher nur) als Zeugen vorgeladen.

Das Infektionsschutzgesetz

 

Das Infektionsschutzgesetz (IfSG) sah schon vor dem MSG in bestimmten Situationen für bestimmte Bevölkerungsgruppen die Möglichkeit der Einführung von Zwangsimpfungen vor und definierte auch gleich die Regeln für die Ausnahmen von der Regel:

Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates anzuordnen, dass bedrohte Teile der Bevölkerung an Schutzimpfungen oder anderen Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe teilzunehmen haben, wenn eine übertragbare Krankheit mit klinisch schweren Verlaufsformen auftritt und mit ihrer epidemischen Verbreitung zu rechnen ist. Das Grundrecht der körperlichen Unversehrtheit (Artikel 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz) kann insoweit eingeschränkt werden. Ein nach dieser Rechtsverordnung Impfpflichtiger, der nach ärztlichem Zeugnis ohne Gefahr für sein Leben oder seine Gesundheit nicht geimpft werden kann, ist von der Impfpflicht freizustellen; dies gilt auch bei anderen Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe. § 15 Abs. 2 gilt entsprechend.

(IfSG, § 20, Absatz 6)

Dieses "ärztliche Zeugnis", das "Gefahr für ... Leben oder ... Gesundheit" attestiert ist (besser: war, s.u.) aus medizinischer Sicht eine sehr, sehr dehnbare Bedingung, denn jede Impfung bringt ein ihr eigenes, spezifisches Risiko für Unerwünschte Arzneiwirkungen (UAW) mit sich, die per definitionem zumindest die Gesundheit, in selten Fällen auch das Leben des Impflings wie stark auch immer gefährden.

Die Autoren des MSG haben den Wortlaut dieser Befreiungsvorschrift geändert und die Begrifflichkeiten den Neuregelungen zur Impfpflicht angepasst. Dort heißt es zur Änderung des IfSG (das MSG ist ja im Wesentlichen eine Änderung/Ergänzung des IfSG) zu dem oben zitierten Passus:

§ 20 wird wie folgt geändert […]:

c) Absatz 6 wird wie folgt geändert:

aa) Satz 2 wird wie folgt gefasst:

„Personen, die auf Grund einer medizinischen Kontraindikation nicht an Schutzimpfungen oder an anderen Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe teilnehmen können, können durch Rechtsverordnung nach Satz 1 nicht zu einer Teilnahme an Schutzimpfungen oder an anderen Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe verpflichtet werden.“

bb) Satz 3 wird aufgehoben.

Auch wenn es in der Gesetzesbegründung - z.B. in der Version des Kabinettsentwurfs (Bundestagsdrucksache 19/13452) - heißt "Der Regelungsinhalt entspricht dem bisherigen Satz 3 und wird der Formulierung in Absatz 8 Satz 3 angepasst." wird hier aus dem ärztlichen Beurteilungsspielraum angesichts  der unbestimmten Begriffe "Gefahr für Leben oder Gesundheit" eine "medizinische Kontraindikation", eine Gegenanzeige, die zunächst einmal behördlich klar definiert ist: bei Impfstoffen entweder im Rahmen einer europäischen Zulassung durch die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) oder bei einer Zulassung in/für Deutschland durch das Paul Ehrlich-Institut (PEI). Nachzulesen sind diese öffentlich in den jeweiligen Gebrauchs- oder Fachinformationen der Impfstoffe z.B. im pharmnet.bund (pharmnet-bund.de) und lauten für die masernhaltigen Kombinationimpfstoffe im Wesentlichen gleich oder sehr ähnlich (hier am Beispiel M-M-RVAXPRO®):

 

Kontraindikationen/Gegenanzeigen

 

4.3 Gegenanzeigen

Überempfindlichkeit gegen frühere Masern-, Mumps- oder Röteln-Impfungen oder gegen einen sonstigen Bestandteil des Impfstoffs, einschließlich Neomycin (siehe Abschnitte 2, 4.4 und 6.1).

Schwangerschaft. Darüber hinaus sollte nach der Impfung eine Schwangerschaft über einen Zeitraum von einem Monat verhindert werden (siehe Abschnitt 4.6).

Bei Erkrankungen mit Fieber > 38,5 °C sollte die Impfung verschoben werden.

Aktive, unbehandelte Tuberkulose. Bei Kindern, die gegen Tuberkulose behandelt wurden, führte die Impfung mit Masern-Lebendimpfstoff nicht zu einer Exazerbation der Tuberkulose. Es gibt jedoch keine Studien über die Auswirkungen von Masern-Impfstoffen auf Kinder mit unbehandelter Tuberkulose. [fehlt z.B. bei Priorix®]

Pathologische Blutbildveränderungen, [fehlt z.B. bei Priorix®] Leukämie, Lymphome oder andere Malignome mit Auswirkung auf das hämatopoetische oder lymphatische System.

Immunsuppressive Behandlung (einschließlich hoher Dosen von Kortikosteroiden). M-M-RVAXPRO ist nicht kontraindiziert bei Personen mit topischer oder niedrig dosierter parenteraler Kortikosteroidtherapie (z. B. zur Asthmaprophylaxe oder als Substitutionstherapie).

Schwere humorale oder zelluläre Immundefizienz (angeboren oder erworben), z. B. schwere kombinierte Immundefizienz, Agammaglobulinämie und AIDS oder symptomatische HIV-Infektion oder ein altersspezifischer CD4+-T-Lymphozyten-Anteil von < 25 % (bei Säuglingen im Alter < 12 Monate), < 20 % (bei Kindern im Alter 12 – 35 Monate), < 15 % (bei Kindern im Alter 36 – 59 Monate) (siehe Abschnitt 4.4).

Bei stark immungeschwächten Patienten, die versehentlich einen Impfstoff mit einer Masern-Komponente erhielten, wurden Masern-Einschlusskörperchen-Enzephalitis, Pneumonitis und Todesfälle als direkte Folge einer durch das Impfvirus ausgelösten disseminierten Masern-Infektion berichtet.

Kongenitale oder erbliche Immundefizienz in der Familienanamnese, es sei denn, die zu impfende Person hat ein nachgewiesenermaßen intaktes Immunsystem. [fehlt z.B. bei Priorix®]

Wahrscheinlich werden erst Präzedenzurteile vor Gericht klären, inwieweit erstens mit der Neuformulierung tatsächlich der gleiche Inhalt wie bisher gemeint und inwieweit zweitens der Begriff der "Kontraindikation" im MSG und im Arzneimittelrecht (und damit in den Zulassungsunterlagen/Fachinformationen) deckungsgleich sind: anders als bisher für die bisherige Formulierung gibt es jetzt klar Listen von behördlich anerkannten Kontraindikationen (die Fachinformationen) vor allem aber: behördliche Auflistungen, welche Umstände eben keine Kontraindikation darstellen (s.u.) - und beide Arten der Aufzählung sind in der internationalen Literatur erstaunlich gleichlautend. Die Liste der Kontraindikationen, die z.B. die US-amerikanische Impfkommission ACIP auf den Seiten des CDC veröffentlicht, deckt sich zu fast 100 Prozent mit den Fachinformationen der europäischen Impfstoffe (CDC 2019).

Das RKI benennt u.a. folgende Gesundheitszustände ausdrücklich als "keine/falsche Kontraindikation" gegen eine Schutzimpfung:

  • Autoimmunerkrankungen [gemeint ist hier das Vorliegen beim Impfling selber]

  • Krampfanfälle in der Familie des Impflings

  • Fieberkrämpfe in der Vorgeschichte des Impflings selbst

  • Ekzem [dazu zählt z.B. auch Neurodermitis/Atopische Dermatitis], Dermatosen, lokalisierte Hautinfektionen

  • Chronische Erkrankungen

  • Nicht progrediente [also nicht fortschreitende] Erkrankungen des ZNS

  • Frühgeburtlichkeit des Impflings

Allergie gegen Hühnereiweiß

 

Und bezüglich der MMR-Impfung wird ausdrücklich dargelegt, dass eine Allergie gegen Hühnereiweiß - anders als früher angenommen - keine Kontraindikation mehr gegen diese Impfung darstellt (RKI 2016). Hier zeigt sich die Veränderung in der Lesart von Gegenanzeigen besonders deutlich - diese war dies in früheren Zeiten noch eine "echte Kontraindikation", so heißt es in der Fachinformation zu Priorix®, Stand 2003 noch unter Punkt 4.3 Gegenanzeigen:

"Die Anwendung von Priorix ist kontraindiziert bei Personen, die bereits auf Hühnereiweiß überempfindlich reagiert haben."

Mittlerweile taucht die Allergie aber nur noch unter "Warnhinweisen" auf und das RKI weist ausdrücklich darauf hin, dass bei schweren entsprechenden allergischen Reaktionen in der Vorgeschichte die Impfung zwar unter bestimmten Vorsichtsmaßnahmen erfolgen solle, der Umstand dieser Allergie selber aber ausdrücklich kein Hinderungsgrund für eine MMR-Impfung sei (RKI 2016) - die europäischen Zulassungsbehörden sind da noch wesentlich entspannter: sie empfehlen z.B. in den Unterlagen zu Priorix®, in diesen Fällen lediglich vor der Impfung mit dem Arzt oder Apotheker zu sprechen (EMA 2012)... . Die Veränderung in der Einschätzung stützt sich auf eine Reihe auch größerer Studien, die bei von der Allergie betroffenen Kindern kein im Vergleich zu nicht-hühnerei-allergischen Kindern erhöhtes Risiko allergischer Reaktionen nach der Impfung nachweisen konnten; auch diese Darstellung wird in der internationalen Literatur (z.B. CDC 2019) einhellig geteilt.

Nun kann eine Liste möglicher Gegenanzeigen für eine Impfung ohnehin nie vollständig und abschließend sein - es ist dies wohl auch der Grund, warum die Bundesregierung beim "Masernschutzgesetz" den vom Bundesrat angeregten abschließenden Verweis auf die STIKO-Veröffentlichungen ausdrücklich abgelehnt hat:

"Die Bundesregierung lehnt den Vorschlag des Bundesrates ab. Die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission beim Robert Koch-Institut zu Kontraindikationen und falschen Kontraindikationen können der Praxis zwar eine wichtige Orientierung geben, eine abschließende Aufzählung der in Frage kommenden Kontraindikationen kann jedoch nicht in Betracht kommen." (Drucksache 19/13826 - Gegenäußerung der BReg, S. 2)  

Welcher letztendliche Stellenwert der "wichtigen Orientierung" an den Empfehlungen der STIKO hier für den Einzelfall zukommt  und welcher ärztliche Beurteilungsspielraum für den konkreten Patienten hier bleibt  werden wohl wiederum erst Präzedenzprozesse vor Gericht klären. Eine IUB, die sich faktisch maßgeblich auf eine vom RKI expressis verbis als "falsche Kontraindikation" klassifizierte Vorerkrankung des Impflings stützt, wird sicher nur in sehr seltenen Ausnahmefällen tragfähig sein.

LTT/Lymphozytentransformationstest

 

Und eine weitere derzeit im Internet heiss diskutierte vermeintliche Möglichkeit, "Kontraindikationen" gegen eine Masernimpfung zu belegen, erweist sich bei genauem Hinsehen als haltlos: der so genannte Lymphozytentransformationstest LTT. Hierzu schreibt der Anbieter des Tests, das Berliner Labor IMD:

Im Zuge der Diskussion über das am 1.3.2020 in Kraft tretende Masernschutzgesetz erhalten wir gehäuft Anfragen, ob über Labordiagnostik Impfkomplikationen vorhergesagt werden oder ob damit Kontraindikationen für eine Masernimpfung nachgewiesen werden können.
Wir weisen stets darauf hin, dass die Labordiagnostik dafür keinen nennenswerten Stellenwert hat. [Hervorhebung im Original] […]
Wir distanzieren uns ausdrücklich von Falschaussagen, die offensichtlich im Netz z.T. durch Impf-kritische Elterninitiativen verbreitet werden, dass mit den im IMD Berlin zur Verfügung stehenden Allergietest´s „Beweise“ dafür erbracht werden können, dass Impfungen gesundheitsgefährdend seien. Dieses ist nicht der Fall und entspricht auch nicht unserer Haltung zu Impfungen im Allgemeinen. Selbst im seltenen Fall eines positiven Allergietests besteht keine prinzipielle Kontraindikation, da es in der Regel möglich ist, ein Präparat zu wählen, welches den als allergieauslösend identifizierten Zusatzstoff nicht enthält.

"Unrichtige Gesundheitszeugnisse"

 

Und hier drohen tatsächlich rechtliche Gefahren für Ärztinnen und Ärzte, die an diesen Maßgaben vorbei IUBs ausstellen: das Ausstellen "unrichtiger Gesundheitszeugnisse" steht in Deutschland unter Strafe (StGB, § 278) und damit ist nach gängiger juristischer Meinung nicht nur das Aufführen falscher Gründe und Tatsachen, sondern auch das Ziehen falscher Schlussfolgerungen gemeint: "Von der Unrichtigkeit eines Gesundheitszeugnisses ist auszugehen, wenn wesentliche Feststellungen nicht im Einklang mit den Tatsachen stehen oder nicht mit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft in Einklang zu bringen sind." (Fenger 2009) - und aus Umständen, die das RKI als zuständige Behörde expressis verbis als "falsche Kontraindikation" veröffentlicht, eine Impfunfähigkeit zu schlussfolgern und zu bescheinigen, dürfte nur in sehr seltenen Einzelfällen mit dem anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft in Einklang zu bringen sein.

In der konkreten Situation mit dem "Masernschutzgesetz", in der Eltern gerüchteweise gezielt Ärzte aufsuchen, die bereit sind, die juristischen Vorgaben sehr großzügig auszulegen, scheint es wichtig, darauf hinzuweisen, dass nach juristischer Einschätzung ein Gesundheitszeugnis (und ein solches ist eine Impfunfähigkeitsbescheinigung) unabhängig von seinem Inhalt schon dadurch unrichtig und damit potentiell strafbar ist, wenn ihm keine körperliche Untersuchung des Patienten vorliegt, es also nur auf Grundlage eines (Telefon-)Gesprächs ausgestellt wird (BGH 1977). "Nur ausnahmsweise kann ein ärztliches Zeugnis trotz fehlender ärztlicher Untersuchung richtig sein. Dies wird dann angenommen, wenn der Arzt sich von einem als vertrauenswürdig und verständig bekannten Patienten dessen Beschwerden anschaulich schildern lässt und die Symptome widerspruchsfrei zu einem bestimmten Krankheitsbild passen. Hier muss der Arzt allerdings im eigenen Interesse unbedingt im Attest vermerken, dass die Beurteilung auf telefonisch erteilten Informationen beruht." (Fenger 2009). Die mögliche Ausnahme der Ausstellung eines Gesundheitszeugnisses allein aufgrund eines Gesprächs ohne Untersuchung setzt also ein vorbestehendes Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient/Eltern voraus - dies dürfte sich in der Regel auf den das Kind auch sonst betreuenden Kinderarzt beschränken.

Grundsätzlich ist zwar auch das Verwenden unrichtiger Gesundheitszeugnisse (also durch die Eltern) strafbar (StGB, § 279), hier dürfte es aber im Einzelfall wohl schwierig sein, nachzuweisen, dass die Eltern wissen konnten, dass die vom Arzt gezogenen Schlussfolgerungen unhaltbar sind - und dieses Wissen und der Vorsatz der Ausstellung/Verwendung trotz dieses Wissens ist Bedingung für die Strafbarkeit.

Einzel- und Kombinationsimpfstoffe

 

Auch die Argumentation: "Masern würden wir ja impfen, aber auf keinen Fall gegen Mumps und Röteln" kann - so unbedingt sinnvoll und nachvollziehbar sie im Kindesalter aus medizinischer Sicht sein kann! - juristisch nicht als Grundlage eines solchen Attestes dienen, da das MSG diesen Fall ausdrücklich abdeckt - an der oben bereits zitierten Stelle (der Ergänzung des § 20 IfSG) heißt es weiter unten (Hervorhebung von mir):

Die folgenden Absätze 8 bis 14 werden angefügt:

„(8) Folgende Personen, die nach dem 31. Dezember 1970 geboren sind, müssen entweder einen nach den Maßgaben von Satz 2 ausreichenden Impfschutz gegen Masern oder ab der Vollendung des ersten Lebensjahres eine Immunität gegen Masern aufweisen:

1. Personen, die in einer Gemeinschaftseinrichtung nach § 33 Nummer 1 bis 3 betreut werden,

2. […]

Ein ausreichender Impfschutz gegen Masern besteht, wenn ab der Vollendung des ersten Lebensjahres mindestens eine Schutzimpfung und ab der Vollendung des zweiten Lebensjahres mindestens zwei Schutzimpfungen gegen Masern bei der betroffenen Person durchgeführt wurden. Satz 1 gilt auch, wenn zur Erlangung von Impfschutz gegen Masern ausschließlich Kombinationsimpfstoffe zur Verfügung stehen, die auch Impfstoffkomponenten gegen andere Krankheiten enthalten. Satz 1 gilt nicht für Personen, die auf Grund einer medizinischen Kontraindikation nicht geimpft werden können.

Besonders hier bleibt jedoch abzuwarten, ob das BVerfG diese nonchalante Verlagerung der Ausgestaltung des Umfangs der Impfpflicht hin zu den Impfstoffherstellern durch ein Bundesgesetz mitträgt... - auch der Ethikrat sah in dem fehlenden Maserneinzelimpfstoff ja ein wesentliches Argument gegen den Impfzwang.

Fazit

 

Um jedes Missverständnis zu vermeiden: es geht in diesem Text keineswegs darum, die dargelegten Regelungen des MSG gutzuheißen, ganz im Gegenteil!

Ziel dieser Ausarbeitung ist

  • zu verhindern, dass Ärztinnen und Ärzte aus welchen Gründen auch immer Atteste ausstellen, die im harmlosesten Falle wertlos, im ungünstigsten Falle jedoch strafbar sind

  • zu verhindern, dass Eltern sich auf Bescheinigungen verlassen (und für diese nicht selten viel Geld bezahlen), die die erhoffte Sicherheit (zumindest mittelfristig) nicht bieten können.

 

 (Verfasst mit juristischer Beratung von Jan Matthias Hesse,

Fachanwalt für Medizinrecht)

Literatur

 

BGH. 1977. BGHSt 6, 90; OLG Frankfurt NJW 1977, 2128.

CDC. 2019. Vaccine Recommendations and Guidelines of the ACIP - Contraindications and Precautions. Abruf 15.01.2020

EMA. 2012. Priorix. Abruf 28.01.2020

Fenger H. 2009. Dtsch Arztebl 2009; 106(30): A-1506 / B-1287 / C-1255. Abruf 15.01.2020

GSK. 2003. Fachinformation Priorix®, Stand 2003.

MDR. 2020. EXAKT vom 18.03.2020. Abruf 19.03.2020

RKI. 2016. Ist eine Impfung mit MMR-Impfstoff bei Hühnereiweißallergie möglich? Abruf 28.01.2020

RKI. 2012. Kontraindikationen zur Durchführung von Impfungen: Häufig gestellte Fragen und Antworten. Abruf 14.01.2020