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Die HPV-Impfung

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Zuletzt aktualisiert am Samstag, 19. November 2011 06:06

Geschrieben von Dr. Martin Hirte

Die Ständige Impfkommission empfiehlt seit Juli 2007 die Impfung gegen humane Papillomaviren (HPV) für alle Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren.

Im Folgenden finden Sie einer Übersicht über Wissen und Nichtwissen zu dieser umstrittenen Impfung, Stand November 2011...

HPV

Die HPV-Erkrankung

Das humane Papilloma-Virus (HPV) ist verantwortlich für die häufigste sexuell übertragbare Infektion. Es gibt mehr als hundert verschiedene Typen dieses Virus. Mindestens 35 können den weiblichen Genitaltrakt befallen, ein Teil davon – derzeit spricht man von 25 HPV-Typen – werden mit der Entstehung von Zellveränderungen (Dysplasien) und Krebs (Zervixkarzinom) am Gebärmutterhals in Verbindung gebracht – man bezeichnet sie als »Hochrisiko-HPV« (IARC 2011).

Bei Gebärmutterhalskrebs lässt sich in über 95 Prozent der Gewebeproben Erbmaterial von HPV nachweisen, so dass eine ursächliche Beziehung naheliegt. Es konnte auch gezeigt werden, dass Gene der HP-Viren in Tumorzellen aktiv sind (zur Hausen 1996). Es gibt jedoch auch Gebärmutterkrebs ohne HPV.

Das HP-Virus kann auch andere Erkrankungen wie gutartige Warzen an den äußeren Genitalien und wahrscheinlich auch die Entstehung seltener Krebserkrankungen an Vagina, After oder Penis begünstigen.

Zwei Jahre nach dem ersten Sexualkontakt lässt sich HPV bei jeder dritten Frau nachweisen. Mit der Zahl der Geschlechtspartner nimmt das Infektionsrisiko zu.

Die HPV-Infektion der weiblichen Genitale verläuft meist ohne Beschwerden und klingt in über 90 Prozent der Fälle innerhalb von ein bis zwei Jahren spontan ab. In den USA fand man HPV bei 25 Prozent der 14- bis 19-jährigen, bei 45 Prozent der 20- bis 24-jährigen und etwa 25 Prozent der 25- bis 49-jährigen Frauen mit weiter abnehmender Tendenz in höherem Alter (Dunne 2007).

Je jünger die Frau bei der Infektion ist, umso wahrscheinlicher ist die natürliche Ausheilung. Begünstigt durch verschiedene Faktoren, vor allem Rauchen und die »Pille«, kann die Infektion jedoch chronisch werden, „persistieren“. Antiraucherkampagnen wären daher eine effektive Maßnahme gegen chronische HPV-Infektionen.

Kondome verringern das Risiko einer HPV-Infektion deutlich und können bei konsequenter Anwendung Infektionen mit Hochrisiko-HPV mit hoher Sicherheit verhüten (Winer 2006). Die Zunahme des Kondomgebrauchs wird in den nächsten Jahren und Jahrzehnten zu einer weltweiten Abnahme des Gebärmutterhalskrebses führen.

Im Verlauf einer chronischen HPV-Infektion können sich Zellveränderungen (»Dysplasien«) unterschiedlichen Schweregrades auf der Genitalschleimhaut entwickeln: »Cervical intraepithelial neoplasia« (»CIN«) Grad I–III. Es gibt jedoch eine relativ hohe Spontanheilungsrate, denn beispielsweise bilden sich mittelgradige Zellveränderungen (CIN II) in 40 Prozent der Fälle ohne Behandlung wieder zurück.

Bei etwa 10 Prozent der chronisch Infizierten schreiten die Veränderungen jedoch innerhalb von acht Jahren zu hochgradigen Dysplasien (CIN III) fort, die als Vorstufe von Krebs angesehen werden. Auch diese Veränderungen bilden sich noch in bis zu 33 Prozent der Fälle spontan zurück (Kind 2004). Durchschnittlich liegen noch einmal acht bis zwölf Jahre zwischen einer CIN-III und einer Krebserkrankung. Weniger als 1 Prozent der Frauen, die sich mit einem Hochrisiko-HPV angesteckt haben, erkranken schließlich an Gebärmutterhalskrebs.

Der Gebärmutterhalskrebs ist in Mitteleuropa die elfthäufigste Krebserkrankung bei Frauen aller Altersgruppen. Bei Frauen bis zum 45. Lebensjahr ist er der zweithäufigste bösartige Tumor, macht jedoch insgesamt nur 3,2 Prozent aller Krebserkrankungen und 1,8 Prozent der Krebstodesfälle bei Frauen aus. Die beiden Häufigkeitsgipfel liegen in der Altersgruppe von 35 bis 55 Jahren und dann wieder jenseits von sechzig Jahren. Im Jahr 2002 erkrankten in Deutschland 6700 Frauen an Zervixkarzinom, bei jeder vierten (1700 Fälle) war es die Todesursache (GEKID 2006).

Nach Einführung der Vorsorgeuntersuchung in den siebziger Jahren (»Pap-Test«) gingen die Erkrankungszahlen und Todesfälle in Deutschland um über 60 Prozent zurück, mit immer noch anhaltendem Trend nach unten - und dies, obwohl bei uns weniger als zwei Drittel aller Frauen an der empfohlenen Vorsorge im Dreijahresabstand teilnehmen.

In Ländern wie England, Schweden oder den Niederlanden sind die Vorsorgeuntersuchungen wesentlich besser organisiert und daher noch effektiver: Bei den Teilnehmerinnen sinkt das Risiko für Gebärmutterhalskrebs um über 90 Prozent (Rosenbrock 2007).

Eine weitere Reduzierung lässt sich durch einen routinemäßigen Test auf Hochrisiko-HPV im Genitalabstrich erzielen. Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe empfiehlt bis dato einen solchen Test nur bei Frauen mit höhergradigen Zelldysplasien. Zurzeit wird überprüft, ob man künftig anstelle des bisherigen Zellabstrichs überhaupt nur einen Test auf Risiko-HPV im Fünfjahresabstand anbieten soll. Bei einem negativen Testergebnis ist die Gefahr sehr gering, in den kommenden Jahren hochgradige Zellveränderungen (CIN III) zu entwickeln.

Ratsam ist der Test allerdings nur bei Frauen ab 30 Jahren, da bei jüngeren Frauen HPV-Infektionen überwiegend spontan abheilen und das Wissen um die Infektion die Lebensqualität zu stark einschränken würde. Bei ihnen sollte man sich auf eine Untersuchung der Zellen beschränken. Falsch positive Befunde sind ein großes Problem und eine nicht zu unterschätzende »Nebenwirkung« jeder Krebsvorsorge.

In Ländern ohne Krebsvorsorgeprogramme trägt der Gebärmutterhalskrebs erheblich zur Krebssterblichkeit bei. Weltweit erkranken jährlich eine halbe Million Frauen an diesem Krebs.

Die HPV-Impfung

Seit Oktober 2006 ist der HPV-Impfstoff Gardasil (Entwicklung: Merck & Co., europäischer Vertrieb: Sanofi Pasteur MSD) auf dem europäischen Markt, seit Sommer 2007 der Impfstoff Cervarix von GlaxoSmithKline. Beide Impfstoffe sind zugelassen für Frauen zwischen neun und 26 Jahren und für Jungen zwischen neun und fünfzehn Jahren.

Die Erteilung der Zulassung war äußerst ungewöhnlich, denn bis damals war keine einzige Studie zum klinischen Nutzen abgeschlossen. Noch im Mai 2008 sagte der parlamentarische Staatssekretär Schweinitz auf eine Anfrage im Bundestag: „Die abschließenden Studienberichte werden demnächst bei der EMA eingereicht“ (Schweinitz 2008).

Gardasil enthält gentechnologisch hergestelltes Hülleneiweiß von vier HPV-Typen: Typ 6, 11, 16 und 18. Die beiden letzteren wurden bisher für 70 Prozent der Fälle von Gebärmutterhalskrebs verantwortlich gemacht, die Typen 6 und 11 für 90 Prozent aller Genitalwarzen. Hilfsstoffe sind Natriumborat, Polysorbat 80 und das bisher in keinem Impfstoff verwendete Aluminiumhydroxphosphat-Sulfat.

Cervarix richtet sich gegen die HPV-Typen 16 und 18 und soll auch einen gewissen Schutz vor Infektionen mit den ebenfalls als Krebsverursacher in Frage kommenden HPV-Typen 31 und 45 bieten. Er ist mit einem neuen Hilfsstoff (AS04) versehen, der die Wirkung im Vergleich zu Gardasil verstärken und verlängern soll.

Merck & Co und GlaxoSmithKline haben sich gegenseitig Kreuzlizenzen erteilt, die beiden die Nutzung der Patentrechte zur Impfstoffherstellung erlauben. Das Deutsche Krebsforschungszentrum ist Co-Patentinhaber und hat damit teil an den Gewinnen aus dem Impfstoffverkauf.

Die STIKO empfiehlt seit Juli 2007 die Impfung gegen HPV für alle Mädchen im Alter von zwölf bis siebzehn Jahren. Alle drei Impfdosen sollen möglichst vor dem ersten Geschlechtsverkehr verabreicht werden. Die Impfung wird vor allem von Gynäkologen durchgeführt.

Zunächst schien die Impfung wegen der Kostenübernahme durch die Krankenkassen und der gute Honorierung der Ärzte eine Erfolgstory zu werden. Es gab sogar Übereifrige: Nach einem Bericht in der FAZ  vom 23.8.2009 wurden entgegen der STIKO-Empfehlung auch viele Mädchen geimpft, obwohl sie schon sexuell aktiv waren. Nicht zuletzt durch die breite öffentliche Diskussion um Wirksamkeit und Nebenwirkungen hat sich in Deutschland allerdings die Euphorie rasch gelegt. Gegenwärtig dürfte die Impfrate bei unter 30 Prozent liegen.

Ein HPV-Impfstoff kostet in Deutschland derzeit (2010) 155 Euro, die Grundimmunisierung mit drei Spritzen in den Monaten 0, 2 und 6 kostet demnach 465 Euro. In anderen Ländern ist der Impfstoff erheblich billiger (zum Beispiel in Australien 96 Euro), was der ehemalige STIKO-Vorsitzende Schmitt mit der süffisanten Bemerkung kommentierte, in Deutschland sei eben genug Geld vorhanden (AT 2007).

In den USA ist die HPV-Impfung für 11-12jährige Mädchen empfohlen. Mädchen und Frauen, die die amerikanische Staatsbürgerschaft erwerben wollen, müssen eine HPV-Impfung nachweisen. Seit 2011 wird auch die Impfempfehlung für Jungen im Alter von 12 – 13 Jahren vorbereitet, mit Nachholimpfungen bis zum 21. Lebensjahr. Hauptargument ist die schlechte Akzeptanz der Impfung bei Mädchen. Man will nun auf diese Weise die Viruszirkulation und das Infektionsrisiko verringern.

Sowohl in den USA als auch in Großbritannien wird die Möglichkeit einer Pflichtimpfung für Mädchen diskutiert. In mindestens 14 US-Staaten gibt es entsprechende Gesetzesvorlagen, die aber wegen diverser Widerstände bisher nicht verabschiedet wurden, in Texas beispielsweise legte der Gouverneur ein Veto ein. Den Gesetzesinitiativen ging ein intensives finanzielles und logistisches Engagement des Gardasil-Herstellers Merck voraus, mit Lobbyarbeit bei Politikern, Krankenversicherungen und Laiengruppierungen (Blake 2007, Kaisernetwork 2007). Diese Lobbyarbeit wurde in der amerikanischen Öffentlichkeit stark kritisiert, so dass der Hersteller um den Ruf seines Produkts Gardasil fürchten musste (AP 2007).

Auch in Europa wird Gardasil intensiv vermarktet. Im Januar 2007 informierte die Europäische Gesellschaft für Gebärmutterhalskrebs ECCA in einer europaweiten Aufklärungswoche über Möglichkeiten der Vorbeugung des Zervixkarzinoms. ECCA wird zu über 50 Prozent von den Impfstoffmultis Sanofi, Roche und GlaxoSmithKline gesponsert. Im März 2007 wurde der »Erste globale Gipfel gegen Zervixkarzinom« in Paris abgehalten, mit Experten aus verschiedensten Ländern. Sie wurden eingeflogen von PR-Firmen im Auftrag des europäischen Gardasil-Vertreibers Sanofi Pasteur MSD.

Der Druck auf Öffentlichkeit und Behörden ist enorm. In Deutschland liefen Werbespots für HPV-Impfstoffe im Rundfunk und im Privatfernsehen. Sanofi unterstützte die vom Grünen Kreuz und dem "Verein zur Förderung von Patienteninteressen" lancierten Werbeaktionen mit zweistelligen Millionenbeträgen. Der Nobelpreisträger Harald zur Hausen, der „Entdecker“ des HPV, warb im Juli 2008 offensiv in großformatigen Anzeigen der chemischen Industrie bzw. des "Forums Chemie macht Zukunft" für die HPV-Impfung und wurde daraufhin vom Präsident der Ärztekammer Günther Jonitz scharf angegriffen.

Seit Januar 2009 ist zur Hausen Präsident der Deutschen Krebshilfe. Er tritt für die Impfung aller neunjährigen Mädchen und aller Jungen ein und macht sich als Vorsitzender der International Union against Cancer (UICC) für die HPV-Impfung in Entwicklungsländern stark.

Die Wirksamkeit der HPV-Impfung

An den Studien zur Wirksamkeit von Gardasil nahmen knapp 21000 bereits sexuell aktive Frauen im Alter von 16 bis 23 Jahren teil. Eine Hälfte wurde mit Gardasil geimpft, die andere Hälfte bekam ein aluminiumhaltiges Placebo. Die Wirksamkeit wurde beurteilt nach den Kriterien „hochgradige Dysplasien“ und Nachweis von HPV-Viren im Genitalbereich. Gardasil ist nach den Auswertungen zu 100 Prozent gegen die im Impfstoff enthaltenen Virustypen wirksam, unter der Voraussetzung, dass bis zur Impfung keine Infektion mit diesen Typen erfolgt war. Diese »100-prozentige Wirksamkeit« steht im Zentrum der Impfpromotion.

Bezieht man jedoch auch Infektionen und Zellveränderungen durch andere HPV-Typen in die Auswertung mit hinein, lässt der Impferfolg zu wünschen übrig. Die Auswertung der Studien nach vier Jahren Laufzeit zeigt einen Rückgang der Dysplasien CIN II und III um nur 17 Prozent in den ersten drei Jahren nach der Impfung (Future II 2007). Betrachtet man nur die CIN III, die als einzige relevant ist, lässt sich eine Wirkung statistisch gar nicht mehr sichern (AT 2007,38, AT 2011).

Die Studien zur Wirksamkeit von Cervarix, an der 18 700 Frauen im Alter von 15 bis 25 Jahren teilgenommen haben, zeigen ähnlich ernüchternde Ergebnisse.

Aus allen bisherigen Studien ist zu entnehmen, dass HPV-Impfungen zwar gutartige Zellveränderungen verhindern, die meist auch von allein wieder verschwinden, aber gerade bei der Verhinderung höhergradiger Zellveränderungen, den eigentlichen Krebsvorstufen, versagen. Ein für die Hersteller katastrophales Ergebnis.

Die Wirkung der Impfung wird auch dadurch eingeschränkt, dass Mädchen von dem angenommenen Impfschutz nur dann profitieren, wenn sie innerhalb von fünf bis sieben Jahren nach der Impfung ungeschützten Geschlechtsverkehr haben.

In einem Leitartikel des New England Journal of Medicine wurde die Wirkung der Impfung als »bescheiden« bezeichnet; ein Nutzen der Impfung für das Gesundheitswesen sei nur noch im allergünstigsten Fall (»most optimistic scenario«) zu erwarten (Sawaya 2007). Das Deutsche Ärzteblatt kommentiert, dass dies »viele Ärzte enttäuschen dürfte, die sich anhand der 98-prozentigen Effektivität gegen HPV-16/18-Infektionen sicher mehr versprochen haben«. Hinzu komme, dass der größte Anteil der Wirksamkeit auf leichte Zellveränderungen entfalle, die wegen der hohen Spontanheilungsquote nicht therapiebedürftig seien (DÄ 2007).

Im Juni 2011 jubelten die Impfstoffhersteller über eine australische Studie, in der sich bei HPV-geimpften 17jährigen Mädchen ein deutlicher Rückgang an Zellveränderungen des Gebärmutterhalses zeigte (Brotherton 2011). Im Jubel ging jedoch unter, dass bei den ebenfalls geimpften über 18Jährigen dieser Effekt nicht nachweisbar war (AT 2011).

Bei bereits mit HPV infizierten Frauen lässt sich generell keine Wirksamkeit mehr belegen. In einer der Studien trat sogar der Verdacht auf, dass die Impfung bei Frauen, die bereits mit den HPV-Typen 16 und 18 infiziert sind, die Entwicklung von Zelldysplasien fördern könnte (FDA 2006). Daher empfehlen die Hersteller und die Behörden die Impfung ausschließlich vor dem ersten Sexualkontakt. Das französische Gesundheitsministerium erwog sogar, vor der Impfung die Jungfräulichkeit untersuchen zu lassen.

In der US-amerikanischen Fachinformation muss der Gardasil-Hersteller ausdrücklich auf den fehlenden Nutzen bei älteren Frauen hinweisen. In Europa wurde dessen ungeachtet 2010 die Zulassung für Frauen bis 45 Jahren erteilt, die hiesige Fachinformation strotz von angeblichen Nutzenbelegen.

Im August 2011 erschien in der Gardasil-Fachinformation erstmals auch ein Hinweis auf die die Wirksamkeit bei jungen Männern – wohl die Vorbereitung auf die Impfempfehlung für diese Gruppe. Die Analyse der zitierten Wirksamkeitsstudien zeigt, dass bei geimpften 16- bis 23jährigen Männern Warzen im Genital- und Analbereich in der Tat seltener vorkommen. Der Nachweis einer Verringerung von Penis- oder Analkrebs wird nicht jedoch erbracht (AT 2011). Im Gegensatz zu den USA ist in Europa bisher eine Impfempfehlung für das männliche Geschlecht nicht in Sicht.

Klinische Wirksamkeitsstudien mit Mädchen vor und während der Geschlechtsreife wurden bisher nicht durchgeführt – die Hersteller begnügen sich mit dem wenig aussagekräftigen Nachweis von Antikörpern im Blut der Jugendlichen in den Monaten nach der HPV-Impfung. Die STIKO-Empfehlung zur Impfung aller Mädchen vor dem ersten Sexualkontakt steht insofern auf wackeligen Füßen und ist absolut nicht »beweisgestützt« (»evidence based«).

Einmal mehr sollen die Argumente für eine voreilig öffentlich empfohlene Impfung nachgereicht werden. Originalton STIKO: »Da es sich um einen neuen Impfstoff handelt, sind in Zukunft weitere Daten u. a. zur Dauer der Immunität, zur Wirksamkeit bei jungen Frauen, zur Wirksamkeit bei bereits mit einem HPV-Typ infizierten Frauen, zur Wirksamkeit der Impfung von Jungen und Männern, zur Wirksamkeit auf andere im Zusammenhang mit HPV 16 und 18 beobachtete Krebsarten sowie zur möglichen Definition von Risikopopulationen zu erwarten. Die STIKO wird diese neuen Erkenntnisse verfolgen und – soweit diese neue Bewertungen ermöglichen – die Impfempfehlungen entsprechend anpassen« (EB 2007). Solche Daten sollten eigentlich zur Verfügung stehen, bevor ein unzureichend untersuchter Impfstoff für die Hälfte der jugendlichen Bevölkerung öffentlich empfohlen wird.

Ungeklärte Fragen zur Wirksamkeit und Nachhaltigkeit

Für die Behauptung »die HPV-Impfung verhütet Krebs« steht der wissenschaftliche Beweis bisher aus. »Ob, und wenn ja, in welchem Ausmaß sie schwere Zervixdysplasien, Karzinome und Todesfälle verhindert, wird erst nach Jahrzehnten bekannt sein« (AT 2008).

Ein Schutz vor HPV-Typen, die im Impfstoff nicht berücksichtigt sind, wird nicht vermittelt. Nach bisherigen Ergebnissen ist zu erwarten, dass im Laufe der Zeit andere HPV die biologische Nische auffüllen, die durch die Impfung entsteht (»Serotype Replacement«) – unter Umständen HPV mit noch unangenehmeren Eigenschaften. In den Impfstudien war bei den Geimpften bereits innerhalb von zwei Jahren ein relevantes Replacement zu beobachten (AT 2006, Sawaya 2007). Die STIKO scheint dies überlesen zu haben, denn sie schreibt: »Für ein Replacement durch andere pathogene HPV-Genotypen nach Impfung gegen die Typen 16 und 18 konnten bisher keine Hinweise gefunden werden« (EB 2007).

Über die Wirkdauer der Impfung ist angesichts der bisher kurzen Laufzeit der Studien so gut wie nichts bekannt. Ein lange Wirkzeit ist jedoch insofern wichtig, als junge Frauen HPV-Infektionen wesentlich leichter überwinden als ältere Frauen. Verschiebt man die Infektion durch eine nicht anhaltend wirkende Impfung in ein höheres Alter, würde die Wahrscheinlichkeit einer chronischen Infektion und Entartung größer. Mathematische Berechnungen des Impfstoffvertreibers Sanofi schätzen die Wirkdauer auf durchschnittlich zwölf Jahre (Fraser 2007). Nach einem Bericht der New York Times sollen jedoch etliche Mädchen bereits drei Jahre nach der Impfung nicht mehr geschützt sein (Rosenthal 2008).

Ein weiteres Problem ist, dass die Infektion mit den als weniger gefährlich angesehenen Typen 6 und 11, die durch die Impfung mit Gardasil verhindert wird, möglicherweise vor Krebs mit Hochrisikotypen schützt (Garnett 2006). So könnte der Impfstoff Gardasil einerseits zwar Krebs verhindern, andererseits aber auch begünstigen (AT 2006). Der Impfstoff Cervarix, der nur gegen HPV 16 und 18 wirkt, wäre von diesem Aspekt her günstiger.

Einen negativen Einfluss könnte die HPV-Impfung – ähnlich wie die Hepatitis-B-Impfung – auf »Safer Sex« haben: Impfungen gegen sexuell übertragene Krankheiten vermitteln das trügerische Gefühl von Sicherheit und begünstigen riskantes Sexualverhalten.

Letztlich könnte bei geimpften Frauen die Motivation für Krebsvorsorgeuntersuchungen sinken, da sie sich sicher fühlen. Der Schwerpunkt der Krebsvorsorge muss jedoch weiterhin auf der Motivation zur Teilnahme am Vorsorgeprogramm liegen, da diese mit hoher Wahrscheinlichkeit vor Gebärmutterhalskrebs schützt.

Das Arzneitelegramm rät, junge Mädchen über die offenen Fragen beispielsweise hinsichtlich des tatsächlichen Nutzes und der Dauer des Schutzes zu informieren (AT 2011).

Das Problem der Kosten

Das Problem der begrenzten Ressourcen im Gesundheitssektor tritt bei der HPV-Impfung offen zutage. Die HPV-Impfung kostet das deutsche Gesundheitssystem bei Teilnahme aller Mädchen jährlich 200 Millionen Euro. Das erhöht die Gesamtausgaben der Krankenkassen für Arzneimittel um 0,8 Prozent. Diese Kosten müssen in anderen Bereichen wieder eingespart werden. Sollten sich Auffrischungsimpfungen etwa alle zehn Jahre als notwendig erweisen, würden sich die Kosten des Impfprogramms vervielfachen.

Rolf Rosenbrock, Professor für Gesundheitspolitik an der TU Berlin und Mitglied des Sachverständigenrates im Gesundheitswesen, schreibt zu diesem Problem: »Stellt man sich die – aus Systemsicht bereits stark eingeengte – Frage, wo und wie mit 200 Mio. Euro für die Krebsprävention die größte gesundheitliche Wirkung zu erzielen wäre, dann hätte die HPV-Impfung wahrscheinlich keinen guten Stand. Es böte sich vielmehr an, zunächst die Früherkennung auf Cervix-Carzinom in ihrer Reichweite und Qualität zu verbessern (die Krankheit kann – theoretisch – zu mehr als 90 Prozent durch Früherkennung verhindert werden) und – da dies gewiss keine 200 Millionen Euro kosten würde – das restliche Geld in partizipativ gestaltete Setting-Projekte in sozial benachteiligten Orten bzw. Stadtteilen bzw. Schulen zu stecken. Dies freilich würde einen Grad an Rationalität bedeuten, den Gesundheitspolitik in der Regel nicht aufweist. Gegen die Koalition aus Pharma-Industrie und impfbereiten Ärzten, getragen von der großen und breiten Sympathie für die Impfung als individuelle, passive Prävention durch ärztliches Handeln, haben Konzepte wie das hier vorgetragene regelmäßig eine nur geringe Chance.«

Heinz-Harald Abholz, Leiter der Abteilung Allgemeinmedizin der Universität Düsseldorf, schreibt: »Also scheint es hier um etwas ganz anderes zu gehen, was zu der ungewöhnlich schnellen Zulassung bei extrem schlechter publizierter Studienlage geführt hat. Offensichtlich ist, dass es auch um den Verkauf eines neuen und sehr teuren Impfstoffes geht …« (Abholz 2007).

In Österreich ergab die Kosten-Nutzenanalyse durch das Wiener Boltzmann-Institut zumindest für einen mittelfristigen Zeitraum keine Argumente für eine allgemeine Impfempfehlung: Bis 50 Jahre nach Beginn eines entsprechenden Impfprogramms wäre bestenfalls eine Verringerung der Krebshäufigkeit von derzeit 6 auf rund 4 von 100 000 Fällen pro Jahr zu erwarten. Die Studienautorin stellt die von der Gesellschaft zu klärende Frage, ob das zu investierte Geld nicht anderswo sinnvoller angelegt werden kann (Zechmeister 2009). In Österreich steht die HPV-Impfung zwar im Impfplan, wird aber nicht vom staatlichen Gesundheitssystem bezahlt.

In der Schweiz ist die Impfung seit 2008 für alle 11 – 26jährigen Mädchen und Frauen empfohlen und Leistung der Krankenpflegeversicherung.

Im November 2008 forderten in Deutschland 13 renommierte Wissenschaftler eine Neubewertung der HPV-Impfung und ein Ende der irreführenden Informationen seitens der Behörden (Dören 2008). Der Gemeinsame Bundesausschuss der Krankenkassen schloss sich im Dezember 2008 dieser Forderung an.

Im August 2009 veröffentlichte die STIKO eine Neubewertung, in der sie an ihrer Impfempfehlung festhält (EB 2009,32). Eigentlich hatte auch niemand erwartet, dass die STIKO zurückrudert und die HPV-Impfung wieder aus dem Impfkalender herausnimmt. Dennoch: Impfempfehlungen, die gegen die Grundsätze der beweisgestützten Medizin verstoßen, beschädigen den Ruf der Urheber und den Impfgedanken.

Die Nebenwirkungen der HPV-Impfung

Seit der Zulassung und massenhaften Anwendung von HPV-Impfstoffen wurden zahlreiche neurologische, autoimmune und die Blutgerinnung  betreffende Nebenwirkungen beobachtet. "Die gemeldeten Nebenwirkungen sind real und können nicht einfach zur Seite gefegt werden", äußerte Diane Harper, eine der Prüfärztinnen der HPV-Studien von Merck und GlaxoSmithKline (Gandey 2008).

HPV-Impfstoffe führten schon in den Zulassungsstudien bei über 50 Prozent zu lokalen Beschwerden an der Impfstelle und bei mindestens 10 Prozent zu Allgemeinsymptomen wie Fieber oder Gelenkbeschwerden.

Ein bis zwei Prozent der Studienteilnehmerinnen waren von autoimmunen Nebenwirkungen wie Gelenksentzündungen oder Schilddrüsenentzündungen betroffen – möglicherweise Effekt des Aluminium-Hilfsstoffs, der auch in der Placebogruppe verwendet worden war. Die ausführliche Fallschilderung einer autoimmunen Leberentzündung nach der HPV-Impfung nährt diesen Verdacht (Della Corte 2011).

Dem US-amerikanischen Meldesystem VAERS wurden zwischen Juli 2006 und Dezember 2008 über 12424 Verdachtsfälle von Impfnebenwirkungen mitgeteilt, davon wurden 6 Prozent als schwerwiegend eingestuft, z.B. vorübergehender Sehverlust, Sprechstörung, Kollaps, Gefühlsstörungen, Gesichtsmuskellähmung, Guillain-Barré-Syndrom und Krampfanfälle. Bei 18 von 42 Frauen, die versehentlich während der Schwangerschaft geimpft wurden, kam es zu Komplikationen (Abort, Anomalien beim Kind).

Bis zu zehn von 100000 australischen Frauen erlitten nach der Impfung einen lebensbedrohlichen allergischen Schock (Brotherton 2008).

Im Januar 2009 berichteten australische Autoren von fünf jungen  Frauen, die in engem zeitlichen Zusammenhang mit der HPV-Impfung an Multipler Sklerose erkrankt sind, und führten dies auf den starken immunstimulierenden Effekt der Impfvirus-Partikel zurück (Sutton 2009). Amerikanische Neurologen beschrieben 2010 eine schwere neurologische Störung mit Sehverlust bei einer 16Jährigen (DiMario 2010).

Bis 2011 wurden in Deutschland 1144 Nebenwirkungen gemeldet, darunter Blutgerinnungsstörungen, Schilddrüsenentzündungen und neurologische Krankheiten wie Lähmungen und Enzephalitis. In Deutschland und Österreich wurden mindestens sechs Todesfälle nach der HPV-Impfung bekannt. In Großbritannien starb 2009 eine 14jährige wenige Tage nach der Impfung mit Cervarix. In den USA gab es bis 2009 mindestens 29 ungeklärte Todesfälle im Anschluss an die Impfung (NVIC 2009).

Bei all diesen Fällen besteht ein zeitlicher Zusammenhang, der zumindest Fragen aufwirft, auch wenn ein ursächlicher Zusammenhang im Einzelfall nicht bewiesen werden kann.

Für Mädchen unter sechzehn Jahren, die Hauptzielgruppe der Impfempfehlung, gibt es überhaupt keine systematische Untersuchung zur Sicherheit der HPV-Impfung. In jedem Fall ist die Äußerung der STIKO aus den Frühzeiten der HPV-Impfära längst überholt: »Schwerwiegende Reaktionen, die auf die getesteten Impfstoffe zurückzuführen waren, sind bislang nicht beobachtet worden« (EB 2007).

Zusammenfassung

• HPV-Impfstoffe sind überflüssig. Der Gebärmutterhalskrebs kann durch Safer-Sex und effektive Vorsorgeprogramme ausreichend kontrolliert werden, seine Häufigkeit ist seit Jahren rückläufig:

  • Präservative bieten einen guten Schutz vor Infektionen mit Risiko-HPV.

  • Frauen, die ab dem Alter von 30 Jahren alle drei Jahre einen Zervixabstrich machen oder sich alle fünf Jahre auf Risiko-HPV testen lassen, verringern ihr Krebsrisiko um über 90 Prozent. Sie brauchen keine HPV-Impfung.

• Wer regelmäßig zur Krebsvorsorge geht, braucht keine HPV-Impfung. Wer sich gegen HPV impfen lässt, muss trotzdem regelmäßig zur Krebsvorsorge.

• Die Wirksamkeit der HPV-Impfstoffe auf Zellveränderungen am Gebärmutterhals ist gering. Ein Schutz vor höhergradigen Zellveränderungen ist nicht nachweisbar.

• Die Impfung ist sicher nutzlos, wenn sie nach dem ersten Sexualkontakt erfolgt, oder wenn bereits eine Infektion mit im Impfstoff enthaltenen HPV-Typen durchgemacht wurde.

• Klinische Impfstudien mit Jugendlichen unter 16 Jahren existieren nicht, sodass für diese Altersstufe das Nutzen-Risiko-Verhältnis unklar ist. Die Impfempfehlung für jugendliche Mädchen ist nicht vereinbar mit einer beweisgestützten ("evidence based") Medizin.

• HPV-Impfstoffe sind extrem teuer. Zu befürchten ist eine Umschichtung von Ressourcen im Gesundheitssystem, mit negativen Folgen für andere Bereiche.

• Die Nachhaltigkeit der HPV-Impfung ist nicht geklärt. Offene Fragen sind unter anderem die Wirkdauer und das Serotype-Replacement.

• Die HPV-Impfung führt häufig zu Nebenwirkungen, in seltenen Fällen auch von lebensbedrohlichem Charakter. Eine Schwangerschaft muss vor der Impfung ausgeschlossen werden. Langzeitnebenwirkungen sind nicht systematisch untersucht.

Referenzen

Abholz, H. H.: Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs – kritische Würdigung einer ungewöhnlichen Impfstoff-Zulassung. Z Allg Med 2007, 83: 57–60

AP (Associated Press): Drugmaker stops lobbying effort for STD shots. MSNBC, 20. 2. 2007. http://www.msnbc.msn.com/id/17246920/

AT (Arznei-telegramm): HPV-Impfstoff Gardasil. AT 2006, 37(12): 117-9

AT (Arznei-telegramm): Preisnachlass für HPV-Impfstoff GARDASIL in Australien. AT 2007, 38(1): 15

AT (Arznei-telegramm): HPV-Impfstoff Gardasil: Nutzen zu hoch eingeschätzt? AT 2007, 38(5): 57–59

AT (Arznei-Telegramm): HPV-Impfstoffe (Gardasil u.a.): Nutzen weiter unklar. AT 2008, 39:92-4

AT (Arznei-Telegramm): Neue Daten zu HPV-Impfstoffen. AT 2009, 40:71-3

AT (Arzneitelegramm): HPV-Impfung (Cervarix, Gardasil): Aktueller Kenntnisstand. AT 2011,11:95-97

Blake, M.: Governor Perry establishes HPV vaccination program for young women. 3. 2. 2007. http://www.associatedcontent.com

Brotherton, J.M., Gold, M.S.; Kempf, A.S.: Anaphylaxis following quadrivalent human papillomavirus vaccination. CMAJ 2008, epub 1.9.2008

Brotherton, J.M., Fridman, M., May, C.L., Chappell, G. et al:

Early effect of the HPV vaccination programme on cervical abnormalities in Victoria, Australia: an ecological study. Lancet 2011, 377(9783):2085-92.

DÄ (Deutsches Ärzteblatt): HPV-Impfung: Die Studienwelt wurde erweitert. DÄ 2009, 106:A1185

Della Corte, C., Carlucci, A., Francalanci, P., Alisi, A., Nobili, V.: Autoimmune hepatitis type 2 following anti-papillomavirus vaccination in a 11-year-old girl. Vaccine 2011, 29(29-30):4654-6

DiMario, F.J. Jr, Hajjar, M., Ciesielski, T.: A 16-year-old girl with bilateral visual loss and left hemiparesis following an immunization against human papilloma virus. J Child Neurol. 2010, 25(3):321-7 Dören, M., Gerhardus, A., Gerlach, F.M., Hornberg, C. et al.: Wissenschaftler/innen fordern Neubewertung der HPV-Impfung und ein Ende der irreführenden Informationen. Stellungnahme vom 25.11.2008. http://www.uni-bielefeld.de/gesundhw/ag3/downloads/Stellungnahme_Wirksamkeit_HPV-Impfung.pdf

Dunne, E. F., Unger, E. R., Sternberg, M., McQuillan, G., et al.: Prevalence of HPV infection among females in the United States. JAMA 2007, 297(8): 813–819

EB (Epidemiologisches Bulletin): Impfung gegen Humane Papillomaviren (HPV) für Mädchen von 12 bis 17 Jahren – Empfehlung und Begründung. EB 2007, 12: 97–103

EB (Epidemiologisches Bulletin): Impfung gegen HPV – Aktuelle Bewertung der STIKO. EB 2009, 32:319-328

FDA (Food and Drug Administration): Background document for vaccine and related biological products advisory committee. Gardasil HPV quadrivalent vaccine. 18. 5. 2006, VRPBAC Meeting S. 13. http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/06/briefing/2006-4222B3.pdf

Fraser, C., Tommassini, J. E., Xi, L., Golm, G., et al.: Modeling the long-term antibody repsonse of humane papillomavirus (HPV) virus-like particle (VLP) type 16 prophylactic vaccine. Vaccine 2007 (Epub 15. 2. 2007)

Future II Study Group: Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med 2007, 356: 1915–1927

Gandey, A.: HPV vaccine adverse events worrisome says key investigator. Actions Traitements 26.7.2008

Garnett, G. P., Waddell, H. C.: Public health paradoxes and the epidemiological impact of an HPV vaccine. J Clin Virol 2000, 19(1-2): 101–111

GEKID (Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V.): Krebs in Deutschland – Häufigkeit und Trends. 5. Aufl. Saarbrücken 2006. http://www.ekr.med.uni-erlangen.de/GEKID/Doc/kid2006.pdf

IARC-Monograph Vol.100 (2011): A Review of Human Carcinogens. http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol100B/mono100B-11.pdf

JW (Judicial Watch): Judicial Watch Uncovers Three Deaths Relating to HPV Vaccine. 23. 5. 2007. http://judicialwatch.org/6299.shtml

KaiserNetwork: Daily woman’s health policy. 8. 2. 2007. http://www.kaisernetwork.org/daily_reports/rep_index.cfm?DR_ID=42794 – Zugriff Februar 2007

Kind, E., Kuhlmann, M.: Zervikale intraepitheliale Neoplasien. In: Beckmann, M., Perl, F.: Frauen-Heilkunde und Geburts-Hilfe, Basel 2004

Maris, B., Soldner, G., Stammer, G.: GAÄD-Leitlinie zur HPV-Impfung. Merkurstab 2007,2: 166 f.

NVIC (National Vaccine Information Center): An analysis by the National Vaccine Information Center of Gardasil & Menactra daverse event reports to the Vaccine Adverse Events Reporting System (VAERS). Februar 2009

Rosenbrock, R.: HPV-Impfung – Durchbruch der Krebsprävention? Dossier Forum Gesundheitspolitik März 2007. http://www.forum-gesundheitspolitik.de/dossier/PDF/Rosenbrock-HPV-Impfung.pdf

Rosenthal, E.: Drug makers' push leads to cancer vaccines' rise . New York Times 20.8.2008

Sawaya, G. F., Smith-McCune, K.: HPV vaccination – more answers, more questions. N Engl J Med 2007, 19: 1997-3

Schweinitz, R.: Kleine Anfrage betreffend „Patientensicherheit in Deutschland bei Impfungen gegen HPV-Infektionen“, BT-Drs. 16/8990, 2008

Sutton, I., Lahoria, R., Tan, I. et al.: CNS demyelination and quadrivalent HPV vaccine. Mult Scler 2009, 15(1):116-9

Wiener, R. L., Hughes, J. P., Feng, Q., O’Reilly, S., et al.: Condom use and the risk of genital human papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 2006, 354(25): 2645–2654

Zechmeister, I., Blasio, B.F., Garnett, G., Neilson, A.R., Siebert, U.: Cost-effectiveness analysis of human papillomavirus-vaccination programs to prevent cervical cancer in Austria. Vaccine 2009, 27(37):5133-41

zur Hausen, H.: Papillomavirus infections – a major cause of human cancers. Review. Biochim Biophys Acta 1996, 1288(2):F55–78